姓名:张女士-03           性别:女              年龄:65

2005-6-30

面瘫出现38天。38天前原因不明出现左眼流泪,上睑下垂,舌头朝右斜歪,说话不清晰,嘴朝右侧歪斜,左侧颈后一根筋拉提不适及疼痛,左肩关节也有拉提痛,不流口水,吃饭,喝水不方便,面部不麻木,感觉仍正常。 

头轻昏,乏力,爱睡觉,双太阳穴针扎痛,耳内不响,眼不干,视力减退多年,不能看书,畏光。服中药流青涕,口干较厉害,喜冷水,口苦,厌油。胃口一般,饭量较少,不咳嗽,无胸闷心慌。肚子不胀,肝区不痛。小便黄,夜尿2-3/晚。大便不干,一天一次,腰不痛,冬天不怕冷,无潮热及盗汗。舌头不麻,活动略差。

梦多,无心短意乱, 血压今日140/90Hg

左脉细弱,右肾脏虚。 

身体胖大,润苔薄黄,手轻红。 

其它地方针灸18天,自觉症状改善50% 

 

诊断:面瘫 

2005-7-15

患者诉服后,基本无不适;第二付时轻度腹泻3次,口苦,息梦,无头痛,肚子不痛;第三付时,腹泻消失,只觉肝区不适2个小时,吃饭正常,精神正常。今天仍口苦,轻度厌油。 

今日外观,口眼歪邪有明显改善,舌体活动比较灵活。今日无腹痛,无头昏及恶心,无肝区不适。鼻唇沟轻度歪邪,左眼仅能闭2/3。近日无心慌心痛。现口干,不欲饮。

右肾脉虚,左脉略虚,手胖大,苔薄黄。