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就诊表单

 

 

 

   

 

 

      以下为国内目前网上最完整的中医就诊表单。

请你务必仔细阅读 、填写以便我们为你准确诊断。

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婚姻状况:  (已婚或未婚)

有无小孩:  (有或无)

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高    度:  

体    重:  公斤

病    史:  (多少年或多少月)

 

 

 

关于你的症状,部份与你的病情无关的症状,你可跳过:

 

A -- :

    头痛

   头部胀痛

   头部刺痛

   头部疼痛有冷感

   头痛有烧灼感

   头重如裏

   前额痛

   巅顶痛

   头部左侧疼痛

   后头部疼痛

   头部右侧疼痛

   头部隐隐作痛

   头部有空痛感

   严重脱发

   轻度脱发

   脱发并秃顶

   头皮瘙痒伴脱屑

   脱发伴头皮油腻

   头发稀疏、干燥、易脱落

   脱发、秃顶与头皮干燥

   部份头变得灰白

   部份头发变白

 

B -- 双目:

     视物不清

    眼睛充血

    眼睑红肿

    双目黄染

    眼睑肿胀伴面部浮肿

    头晕如乘舟车或眼冒金星

    眼睑灰白

    双目痒感重

    双目痒感轻

    眼睛畏光

    双目流泪

    目眵较多

    轻度眼睛疼痛

    重度眼睛疼痛

    晚上双目发昏

    双眼前常见许多黑色小点

    眼睛疾患每遭风加重

 

C -- :

    耳鸣如蝉鸣

    耳命如蛙鸣

    耳鸣如闻潮声

    双耳耳鸣

    用手按压耳部能减轻或停止耳鸣

    用手按耳不能减轻或停止耳鸣

    听力减退

    听力减退逐步加重 

    突然听力消失

    耳窍如闭

 

D -- 面部:

    面部通红

    两颧部发红如妆

    面白浮肿

    面部苍白消瘦

    面部苍白  

    面部轻度发黄、干燥而无光泽

    面部有青色

    两眼眶下发黑

    面部浮肿

    脸大而圆

 

E -- :

    鼻部肿痛

    双鼻流鼻涕

    鼻内分泌物清稀

    喷嚏频作

    鼻内分泌物黄稠

    鼻内发痒

    鼻窍有阻塞感

    嗅觉力减退

 

F -- 口、唇、牙龈:

    口内有苦味

    口内有酸味

    口内发甜

    口内有辛辣味

    口内有咸味

    口中粘腻感

    口淡无味

    口唇苍白

    口唇深红而干

    口唇鲜红

    口唇青紫

    口唇发干

    口唇肿痛

   牙龈苍白

   牙龈肿痛

 

G -- 舌:

    舌体轻度发红

    舌体轻度苍白

    舌体深红 

    舌体紫红

    舌体胖大

    舌体瘦小

    舌面有裂纹  

    两舌边有齿印

    舌体轻度强直

    舌体颤抖

    舌体歪斜

    舌体红肿疼痛

    舌体麻木

    我每天要刷舌苔

    我从不刷舌苔

    舌苔厚

    舌苔薄

    舌体润泽

    舌苔干

    部分舌苔剥落如地图 

    薄白舌苔

   白厚舌苔

   白腻舌苔

    薄黄苔

    黄厚苔

    黄腻苔

    黄燥苔

    舌苔灰色

    舌苔发黑

 

H -- 颈项与咽喉:

    颈项强直

    颈项软弱无力

    颈部有瘰疬(淋巴结肿大)、瘿瘤(大脖子)

    曲颈则痛

    颈项疼痛

    喉头发痒

    咽干

    咽肿痛

    咽喉经常发炎

    每遇风热则咽痛复发

    每遇风寒则咽痛复发 

    咽痒而咳

    咽干痰少

    咳吐稀白痰

    咳吐黄稠痰

 

I -- 胸:

   胸闷 

    短气

    胸闷而多叹息 

    轻度心慌

    重度心慌

    心内刺痛感 

    右胁肝区有胀闷不适感

   自觉有轻度心脏问题 

   自觉有严重心脏问题

    胸闷而痰多

    胸闷欲吐

 

J -- :

    胃痛

    胃胀

    胃痛有烧灼感

    胃有冷痛感 

    胃有收缩感

    胃痛但喜温、喜热饮

    胃痛但喜冷饮

    胃痛喜按

    胃痛拒按

    嗳气频作

    打嗝频作

    欲吐

    胃有下坠感

    嗳气有腐臭味

    嗳气伴口中臭味

   下腹疼痛

    下腹胀痛

    左下腹疼痛

    右下腹疼痛

    下腹疼痛喜温喜按

    下腹隐隐作痛

    下腹疼痛较剧

    腹胀并见腹壁青筋暴露

    有腹水

    可闻肠鸣

    矢气频传

    有疝气

K -- 背部:

    背痛伴曲伸皆痛

    肩背酸痛

    腰痛放射至大腿

    因摔、击伤或负重引起腰痛

    腰部隐痛

    左肾区疼痛

    右肾区疼痛

    背部有冷感

 

L -- 四肢与全身:

    四肢强直

    周身疼痛

    周身肌肉痉挛

    周身筋紧而痉挛

    关节疼痛游走

   周身有沉重感

    手臂关节肿痛

    双腿关节肿痛

    下肢浮肿

    周身浮肿

    周身皮肤干燥发痒

    皮肤如蛇鳞 

    皮肤黄染 

    四肢麻木

    偏瘫

 

M -- 寒热:

    畏寒伴四肢发凉

    下午或晚上手心、脚心发热

    长期低热

 

N -- 出汗

    白天汗多

    晚上汗多

    身体半边汗出

 

O -- 睡眠:

    失眠

    多梦

    睡眠质量差

    每天睡眠57小时

    每天睡眠79小时

    每天睡眠911小时

    每天睡眠1117小时

    晚上眠中易醒

 

P -- 口渴:

    口渴喜饮

    渴而不喜饮

    喜冷饮

    喜热饮

    每日饮水2斤到4

    每日饮水4斤到8

    每日饮水8斤到16

    每周饮用少许白酒或啤酒

    每周饮用一些白酒或啤酒

    每周饮用大量白酒或啤酒

 

Q -- 胃口:

    胃口较差

    厌食

    饮食量大、易饥

    饮食量大、易饥而大便稀

    饥不欲食

    经常吃冷的食物

    经常饮用冷的饮料、酒类、牛奶等

    经常吃快餐

    饮食无规律

 

R -- 小便

    白天尿频

    尿急

    小便白

    小便黄

    小便深黄

    小便疼痛

    夜尿频繁

    白天小便35

    白天小便510

    晚上上床后无夜尿

    夜尿12

    夜尿24

    小便味浓

    小便味淡

    小便后余沥不尽

 

 

S -- 大便:

    便秘

    泄泻伴肛门灼热

    泄泻不消化食物

    遭精神刺激则泄泻

    泄泻物气味浓重

    每天早上5点钟要去大便伴腹痛

    便秘、腹胀、拒按 

 

 

 

V -- 脉搏:

    脉有力

    脉体短

    脉弱

    脉愽每分钟5060

    脉愽每分钟6080

    脉愽每分钟80100

    脉愽每分钟100120

    脉体较粗

    脉细如线

    脉浮(如水浮木)

    脉沉

    脉弦(如按琴弦之紧感)

    脉滑(如盘中走珠之滑利) 

    脉无正常节律(忽快、忽慢或中止而复来)

 

 

W -- 居住环境:

    生活环境冷而风大

    居住环境潮湿

    居住环境干燥

    居住环境多湿热

    家住在河边或溪边

    家住高山区

    住在一楼

 

X -- 性格与心情:

       性格乐观、开朗、愉快

    悲观

    忧郁

    经常忧心

    经常紧张

    经常思虑过多

    孤独而内向

    易怒

    经常性格压抑

    易烦燥

 

 

Y -- 精神:

    疲倦

    常觉惰洋洋、无精打彩

    极度疲倦

 

 

Z -- 工作、休息与锻练:

    工作压力极大

    工作压力大

    主要从事智力劳动

    主要从事体力劳动

    睡眠时间经常过少

    过分安逸

    无体育锻炼

    能参加适当体育锻炼

    体育锻炼极多

    已退休

 

 

更多与你的主症有关的情况,请详细告知。

 

 

 

你的日常食品是些什么?有何嗜好?家中有人有类似病情吗?

 

如有化验结果,请在此填写。

 

曾用过什么药物及治疗?还有其它内科病吗?如高血压、心脏病及胃病。

 

 

 

 

 

有更多要求或补充,请告知。

 

 

 

提交之前,请查是否已准确填写你的电子邮箱地址。谢谢你的病历填写。

 

 

 

 
 
  中方红十字国际医院咨询电话:0745-2813359或18574589055

电子邮件: webmaster@tcm8.com

联系地址:中国.湖南省.怀化市.中方县.丹桂路.

邮编:418005

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