姓名:杨先生-01　　　性别：男　　　　年龄：17岁

2004-10-13

慢性腹泻一年,大便不成形,较稀。失气,经前,便中,便后肚肌轻微疼痛,平时不痛。一天大便三次,量不多，早上七点,中午十二点,下午七点左右。肚肌周围有压痛。

两年前有一次急性胃肠炎史。这两年基本正常。

看书时间长则有轻度头晕,偶有耳鸣,蝉鸣声。内眼睑偶有点痒,偶有鼻塞,鼻炎史有一年,晚上偶流鼻涕,经常口干,不能喝牛奶,喝了症状加重。冷饮热饮均可,更想喝冷水，口轻度苦。有近一年时间,饮食量减少一半,精神差,睡眠多不易醒，偶有胸闷。吐痰,白痰粘稠,量不多。

经常心慌,肚子,胃部不胀,右胁无不适。小便黄,无夜尿。下腹喜温,喝热水肚子舒服一点。背部不痛.

有时腿软.体育锻炼较少,下午手脚不发热,冬天怕冷。

舌红,偏疲,斑点,苔薄黄腻；脉虚。

B超示：肝胆胰啤不正常

西医诊断：慢性肠炎

中医：脾虚　湿滞

2005-5-6

服药近两天，大便量略增加，大便仍然一天３次，便时腹部疼痛加重，大便内可见泡沫及成面条状，仍矢气多，小便转清。

吃饭睡觉跟以前一样。

舌尖红，苔黄腻，苔加厚了一点，口不干。

2005-5-11

近两天，大便一天两次或一次。腹痛减轻２０％，大便消化程度改善，没有了消化不良的菜叶等食物，泡沫减少５０％，大便仍不成形，仍矢气多，小便清。饮食，精神及睡眠与以前一样，口不干，母诉舌苔上黄腻，舌苔略厚了一点。

2005-５-13

大便初及大便中腹痛减轻３０％，近两日大便为每天一到两次，昨日第一次出现大便成形，大便内未发现没有消化的食物，大便泡沫消失。饮食增加，精神改善．睡眠增多，梦多。

小便较清，无夜尿。腰不痛，平常下腹眼胀痛，近几日缓解４０％－５０％。仍口干，口不苦．

舌尖边发红，苔薄黄润，舌尖多红点，轻裂纹。

2005-5-14

近三天，改善明显，大便一天一次，大便基本成形，看不到没有消化的食物和蔬菜，胃口改善，大便时，小腹疼痛消失，肚肌周围用手按压疼痛减轻７０％，大便内无泡沫状东西，气味也接近正常，腹内胀气的情况消失，以前经常矢气，近几天基本消失。

以前经常耳鸣，近三日已消失

近几日，精神基本正常，睡觉正常，小便清黄，口较干。

舌红，苔黄腻

2005-5-31

本院大便化验结果正常，连续８天大便成形，一天一次，无腹痛，无矢气及腹胀，也无其它异常情况。脉象基本正常，舌尖轻红，薄黄苔。

饮食一般，精神一般，轻度口干。