出院记录
姓名:Fatima 病室:中医科 床号:307 住院号:0000869
入院日期:2006年7月15日 出院日期:2006年9月1日
住院天数:16天
入院诊断:中医:1、消渴2、腰痛 西医:1、糖尿病(Ⅱ)2、高血脂
出院诊断:中医:1、消渴2、腰痛 西医:1、糖尿病(Ⅱ)2、高血脂
患者Fatima,女性,51岁,因口渴多饮,腰腿疼痛,不能久立一年,今年7月15日来我科住院治疗,入院时体检:皮肤巩膜无黄染,咽无充血,双侧扁桃体不肿大,口渴多饮,曾在美国、沙特阿拉伯等地诊断为“糖尿病”“高血脂症”“腰腿疼痛”,以左侧为主,伴有麻木感向左下肢放射,不能久站。双下肢抬高实验(+),苔红,有裂纹,苔薄白,脉弦细。
住院经过:住院腰部CT扫描:1、S1椎体后纵韧带钙化2、S1椎体后缘骨质增生。经中药口服,清胃滋阴,补益肝肾,患者血糖下降,再口服中药,滋阴降脂及中医针灸、推拿、按摩、小针刀等措施治疗,病情明显好转。
出院时情况:自觉症状基本消失,血糖在正常范围,腰腿痛已基本消失,活动正常。舌微红,裂纹减少,苔白,脉象正常。
出院后医嘱:1、继续中医治疗
2、避免重体力劳动,卧硬板床。
3、定期复查
4、出院。
入院记录
姓名:Fatima 出生地:缅甸
性别:女 职业:商人
年龄:51岁 入院日期:2006年7月16日14时
民族: 记录日期:2006年7月17日10时
婚姻状况:已婚 发病节气:夏至
病史陈述者:患者本人及其丈夫
主诉:口渴多饮,腰腿疼痛,不能久立,一年。
现病史:一年前逐渐感口渴多饮,每天需饮水3000ml以上,即在美国医院检查诊为“糖尿病”“高血脂症”,服降糖降脂药,效果不明显。去年5月左脚在移动时碰到一石头,致人跌坐在地,随后便感左腰部疼痛,活动时更甚,且不能久站,疼痛沿臀部大腿过膝窝向下放射,自此不能提重物,腰背屈伸灵活。在美国、沙特阿拉伯治疗效果不明显,故来我院求治。
婚姻史:15岁月经初潮,每次4-6天,50岁绝经。17岁结婚,孕2产2。
家族史:无特殊可载。
既往史:既往体健,无输血史及药物过敏史。
体格检查:T:36.4℃ P:80次/分 R:20次/分 BP:130/88mmHg
神清合作,营养发育中等,头发稀疏,头颅五官无畸形。巩膜皮肤无黄染,瞳孔等大等圆,对光反射正常,鼻无塌陷,鼻道、耳道无溢脓,气管居中,咽无充血,双扁桃体无肿大。全身浅表淋巴结不肿大,肝脾未触及,心肺叩诊无异常发现,肛门外生殖器未查。
辅助检查:美国、沙特阿拉伯国家医院诊断资料暂缺。
初步诊断:中医:1、消渴——上消,燥热伤胃,脾肾阴虚。
2、腰痛——劳伤肾府,气血瘀阻。
西医:1、糖尿病(Ⅱ)型。
2、腰骶椎退行性病变。
3、高血脂症。
首次病程记录
2006年7月16日10:40分
Fatima,女,51岁,住沙特阿拉伯。因口干多饮,腰腿疼痛,不能久立一年,于2006年7月16日13时,由本院工作人员从芷江机场接来住入我科。
病例特点:1、女性,51岁。
2、口干多饮一年,曾在美国、沙特阿拉伯等地诊为“糖尿病”“高血脂症”。
3、腰腿疼痛一年,以左侧为重,伴有麻木感。不能提重物,曲伸不灵活。
4、T:36.4℃ P:80次/分 R:20次/分 BP:130/88mmHg
5、苔红,有裂纹,苔薄白,脉弦细。
辨证依据:根据患者症状,按中医辩病为1、消渴2、腰痛。渴而多饮为上消,因脾胃受燥热致伤,胃火炽盛,胃阴不足,则口渴多饮。腰痛之病多由劳损于肾,动伤经络。本病例患者,年过半百,多年从事商品销售业,劳役负重难免,体位不正,用力不当而闪挫腰腹致气血运行不畅,气血阻滞不通,淤血留滞而发生疼痛。
西医诊断:1、糖尿病2、腰椎间盘病复。
鉴别诊断:本病例糖尿病,当与口渴症相鉴别,口渴症多见于各种外感热性病过程中,仅一口渴多饮为事。
初步诊断:中医:1、消渴——上消,胃热炽盛,肾阴亏虚。
2、腰痛——肾虚亏虚,气滞寒凝。
西医:1、糖尿病(II)型。
2、腰椎间盘病变。
诊疗计划:1、中医内科护理常规。
2、二级护理。
3、低脂无糖饮食。
4、治则清胃滋阴,佐补肾理气。
5、针灸按摩每日一次。
6、完善必要检查。
病程记录
2006年7月17日8:30
昨晚入睡较好,腰腿疼痛无变化,嘱今日作腰骶CT检查。
2006年7月18日8:25
昨日CT检查报告为1、S1椎体后纵韧带钙化2、S1椎体后缘骨质增生。排除腰椎间盘病变。腰腿疼痛,沿大腿后侧向膝弯(委中)向小腿延伸伴麻木,应为骨质增生压迫坐骨神经所致。脉弦细,舌质红有裂纹。治疗仍以糖尿病为先,拟清胃滋阴,补益肝肾方。
2006年7月19日8:30
腰腿疼痛请针灸科主任邱晓林主任医师看过,决定做小针刀治疗。
2006年7月22日8:30
近几天每天饮水量在2500-3500 ml之内,小便约6次,饮食量正在逐渐控制。脉弦细,舌质红,有裂纹,仍投上方加……。
2006年7月28日8:30
复查血糖已降致正常,但高血脂尚未用药。今日在控制血糖的前提下增加降脂药。脉沉细,舌红苔薄,舌上裂纹多,予滋阴降脂方。
2006年7月31日9:00
决定明日出院,以降脂为主要目的,另予洗头中医治疗脱发。