病历记录

姓名:Dejan Jocic                 国籍：塞尔维亚

性别：男                        职业：军人

年龄：28岁                     入院日期：2011年3月31日

婚姻状况：未婚                   病史陈述者：患者本人

主诉：四肢无力不能行走3年，加重至下肢肌肉僵硬3月。

2011年4月1日10 am

患者Dejan Jocic,男，28岁，塞尔维亚人，四肢无力不能行走3年，加重至下肢肌肉僵硬3月，于2011年3月31日21时由芷江机场接入我科住院治疗。

病例特点：

1、四肢无力不能行走3年，加重至下肢肌肉僵硬3月。

2、 患者于2005年被建议行鼻腔再造术而使气流进出通畅，术后，鼻腔粘液分泌多，曾多次住院治疗，但都因为住院期有强烈的头痛而出不了院，强烈的分泌引起了感染而加重前额疼痛，随后出现脓液，细菌性化脓性脑膜炎于2006年被确诊。07年元月再次入院，脑电图异常，这次治疗之后病情迅速发展，几次被送入急诊科，强烈搏动性头痛，咽部淋巴炎及咽炎，整个感染过程中脑膜被经常波及，2009年他被认定为左腿虚弱及下垂，在此以后的七个月时间内，在贝尔格雷德的VMA诊疗机构行物理药物治疗，但没有进展，随后运动神经元损伤的诊断被确认，现症：四肢无力，手臂及下肢有肌肉跳动，不能行走，以近三月为著，僵硬以下肢为著，不能屈伸，饮食佳，睡眠不好，因身体僵硬，不能自由翻身，无前额及肢体疼痛，喜冷饮，口干，体重减轻15KG，小便黄，大便一天一次，质软，四肢不觉寒冷，尽管颜色白，触手很凉，无水肿，偶有白痰，脉浮而稍弦，苔薄黄，舌淡红。

3、T：36.3℃   P：80次/分   R：20次/分  BP：124/82mmHg

4、发育正常。营养佳，肌肉丰厚，感觉正常，神经合作，不能站立，下肢僵硬，上肢无力，左手为著且虎口肌肉萎缩，颈部正常，静脉无怒张，淋巴结无肿大，口腔无肿物，咽部无感染。

5、胸廓正常，叩诊清音，无病理性杂音，心脏不扩大，心音正常，律齐。

6、腹部肌肉丰满，无肿物，溃疡，触诊及接诊肝脾无肿大，墨菲征阴性，肾脏无肿大，无压痛及反跳痛。

7、下肢肌肉僵硬，膝踝关节僵硬屈伸困难，大腿内侧有肌肉跳动，上肢上臂有跳，但两者肌肉跳动轻微。

8、无口苦，有口干，喜欢冷水，无汗，夜尿无，尿色黄。

9、舌暗红，苔薄黄，脉浮而稍弦。

10、其它检查暂无，神经系统检查无特殊病理反射。

鉴别诊断：

1、中医鉴别诊断：与痹症相鉴别：久病痹症也有肌肉消瘦者，与本病相似，但均有关节，肢体疼痛与本病力弱不痛有本质的区别。

2、西医鉴别诊断：与巴金森斯病相鉴别：该病以运动徐缓，肌肉颤震为主。

初步诊断：

     中医诊断： 痿证 

     西医诊断：肌萎缩侧索硬化症（ALS）

诊疗计划：

1、中医内科护理常规

2、Ⅰ级护理

3、陪护

4、富有营养及维生素的食物

6、中药治疗

7、针灸推拿按摩每日各一次

8、完善各项入院检查

 

病程记录

2011年4月1日10：00

 今日查房杨清志副主任医师和朱明主治医师共同查房，针对患者四肢无力，上肢萎缩且有肌肉颤动，下肢僵硬无力不能行走，大腿内侧偶有肌肉跳动，口渴而喜冷饮，饮食尚好，畏寒不甚，无夜尿，且尿色黄，大便一天一次，质软，舌苔薄黄，脉泛而稍弦，舌淡红。

2011年4月3日10：00

 今日查房，患者舌苔稍显白，余证无明显改变，饮食尚好，无夜尿。

2011年 4月6日10：00

 今日查房，患者述无夜尿，腰痛缓解，但实验室查尿酸稍高，饮食尚好，舌苔薄黄，脉浮而稍弦。

2011年4月10日10：00

 今日查房，患者轻微腰部症状，几天以来尿量较以前偏多，饮食较好，足部温暖，大腿内侧僵硬缓解，仅在使强力出现较重表现，脉稍弦。

2011年4月15日10：00

 患者力度有所增加，双上肢逐渐已能上举过头顶，用力时下肢僵硬，脉稍弦，苔薄白。

2011年4月20日10：00

 患者力度有所增加，僵硬缓解于10%，饮食正常，腰部疼痛缓解，脉稍弦，苔薄白。

2011年4月25日10：00

患者诉下肢僵硬有所缓解，仔细查下肢，感觉神经系统显然仍在，但肌张力有所减轻。

2011年4月30日10：00

 近两日，力量无多大改变，无夜尿，饮食较好，舌苔滑，脉较以前有力。

2011年5月3日10：00

患者感力量稍有增加，上肢上举动作较易，下肢行走时乏力，有所减轻。目前无肌肉跳动，饮食较好，脉较有力。

2011年5月6日10：00

今日查房，患者觉肌肉僵硬较缓解，饮食水面较好，无肌肉跳动，鼻部分泌物减少，舌淡薄白，脉左手尺部较弱，右手较强，为肝肾阴虚为著。

2011年5月14日10：00

今日查房，患者觉肌肉较以前僵硬缓解，饮食睡眠较佳，昨日做步行运动上百米，觉精神佳，力量充沛。

2011年5月16日10：00

患者诉昨日感冒，夜有发热，舌苔薄黄，喜饮冷水，脉浮数，为风热感冒。

2011年5月20日10：00

感冒之后患者力度较前虚弱，情绪偶有波动，建议其平心静气，脉弱，舌苔薄白，稍浅黄，白天多汗。

2011年5月28日10：00

患者诉近几日虚弱较前稍有加重，肌肉跳动稍有增加，脉左手虚弱加重，此为肝肾阴虚，虚阳上浮，且出汗较多。

2011年6月3日10：00

患者诉病情稳定。

2011年6月6日10：00

今日Dr Ming共同查房，诊患者上肢力量弱，舌苔稍见黄。

2011年6月15日10：00

患者诉近日可以使用功能锻炼机，每天30分钟，两次锻炼，觉良好，近日饮食正常，肌肉觉较往日软，僵硬有所减轻，但力量觉无增加。舌苔厚，脉数而有力。

2011年6月20日10：00

今日查房，患者唯觉有乏力，饮食正常，肌肉僵硬不明显，唯有用力时明显，昨日称95KG，比上次多1KG,睡眠好，无腰痛，无背痛，无口苦，饮水不多，脉数而有力。

2011年6月25日10：00

患者在家开始发作时体重115KG，饮食方面西方医生认为本病不可以食用肉类，患者因而不食用肉，体重迅速下降，入我院时，只有91KG,经过我院综合治疗，近期体重已达95KG。

2011年6月30日10：00

鉴于患者体重显然增加，但觉乏力，Dr.Ming认为本病由化脓性脑膜炎。

2011年7月6日10：00

今日查房，舌苔黄腻，明显 改善，下肢肌肉僵硬明显改善，只是全身力量，不佳。

2011年7月10日 10：00

  患者近日饮食增加，大小便正常，近一周以来，大便一次，不稀不稠，小便4-5次，色浅黄，舌苔浅黄，稍腻，脉稍滑数。

2011年7月15日 10：00

 今日查房，患者诉昨日称重98KG,比上周重3KG,但患者有动作出汗，吃饭出汗，平时乏力较重，  下肢较以前转化很多。

2011年7月25日 10：00

患者昨日感右肩有轻微肌肉跳动，今日复查，已无，饮食睡眠均佳，诊脉前段时间弦较明显，今日虽然较弦，但已无明显平缓，口不甚渴，舌苔稍腻微黄，质淡红。

2011年7月27日 10：00

患者诉仍下肢僵硬沉重，小便黄，口苦喜饮。

2011年8月2日 10：00

患者情况没有明显改善，小便黄喜饮，肢体僵硬以晨起为重，白天及活动后稍重，汗出。

2011年8月6日 10：00

患者乏力，出汗，大便可，饮食正常，僵硬仍以晨起为重。

2011年8月10日 10：00

根据患者症状，汗出异常，乏力，拟本阶段治疗以活血化瘀治疗，辅以清热解暑，补血补血。

2011年8月13日 10：00

患者今日汗出比以往好转，身体部位正常，现主要在头部总体来说好转明显，力气稍有增加，口渴没有以前严重，苔薄腻，脉弦长。

2011年8月15日 10：00

患者近日觉无以前发热严重，身体汗止，唯前额汗出明显，且须在很热时才会发生，饮水减少。

2011年8月20日 10：00

患者近日尿较以往多3-4次，无汗，觉下肢较以前软，但上肢仍然虚弱。

2011年8月24日 10：00

患者症状在软的方面，下肢较著，患者站立低头时，清涕长流。

2011年8月31日 10：00

患者力量增加不大，能站25分钟左右，脉弦，舌苔厚，但不腻，无肌肉跳动，肌肤柔软度较以前大有进步，无头痛，肢痛。

2011年9月3日 10：00

患者病情稳定，肌肉柔软度增加，无跳动，手乏力仍然，脉弦而有力，苔稍厚，边少齿痕。

2011年9月6日 10：00

患者病情稳定，肌肉柔软度较好，无跳动，手乏力，脉弦儿有力苔稍厚，饮食良。

2011年9月9日 10：00

患者病情稳定。

2011年9月12日 10：00

患者觉左手臂力度较前进步，脉弦而有力，苔薄而稍湿润。

2011年9月15日 10：00

患者目前情况稳定，无多汗，水面尚可，食欲可，脉弦，苔薄，质淡红。

2011年9月18日 10：00

下肢皮肤很温暖，诸症仍在，但稳定。

2011年9月20日 10：00

今日出院。

出院时情况：患者病情好转，四肢无力仍然很严重，但僵硬大幅度减少，能自由翻身，无肌肉跳动。

出院后医嘱：出院续服中药，以巩固疗效。