Miss Miro, 27岁, 来自英国, 血痹。多发性硬化
入院病程记录
姓名：Miro 性别：男
年龄：27 婚否：未婚
病史叙述者：本人
就诊日期：2005年12月1日
主诉：下肢乏力两年，并有左眼重影视物不清，加重两个月。
现病史：患者自诉两年前下肢无明显诱因出现乏力，踝关节僵硬，膝关节活动受限并有蚁行感。近半年来出现左哏视物不清，出现衙重影、头晕。走路时平衡失调，上下楼时需手扶栏杆才能动步。行走大约50米就感觉乏力，双腿僵硬明显加重。曾在当地医院治疗两年未见疗效。用药不祥。现又见左侧膝关节、踝关节僵硬。时有盗汗、咽干、精神不振，稍劳则乏力。食欲不佳，并失眠。近两年来大便7—9天一次，干结、舌质干红无苔，裂纹多而深，脉细数无力，小便淋漓不尽，排尿困难。
既往史：既往体健，否认“肝炎”、“结核”等传染病史及接触史，无药物过敏史，无外伤及手术史，无输血史。
个人史
生于原籍保加利亚，未到过疫源地区，居住条件一般，有嗜、喝咖啡习惯，性格好动、活泼，是个优秀的消防队员。无粉尘、毒物、放射性物质。
婚姻：未婚。
家族史：其父母健康，兄妹体键并未见类似病例。
体格检查
T：36.5℃ P：73次/min R：23次/min BP：100/700mmhg
发育正常，营养中等，神志清楚，慢性病容，自动体位检查合作，全身皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结无肿大，头颅无官无畸形，双瞳孔等圆等大，对光取射灵敏，双侧外耳、鼻无异常分泌物，鼻中隔无偏曲，唇无发钳，咽不充血，双侧扁桃体无肿大。颈软，气管居中，甲状腺不肿大，胸廓对称不畸形，触之无震颤，肺部叩诊呈清音，心前无隆起，心尖搏动在左锁骨中线内第五肋间隙1.5cm处，叩诊心界不大，心率73次/分，律齐无杂音，腹部饱满质软，未见腹壁静脉显露，无压痛，及反跳痛，未扪及腹部有肿块、肝、脾、肾未扪及，肋背点无压痛，肛门及外生殖器未查。
脊柱四肢无畸形，各关节无红肿，双下肢活动乏力，僵硬不能自如，无杆状指（趾），手指无发绀，双下肢无水肿。
双侧肱二头肌、肱三头肌腱反射及双膝腱跟腱反射均正常，克氏、布氏及巴氏征阴性，巴彬斯基征阴性。
辅助检查：觖。
初步诊断：血痹。
肝肾阴虚型。
西医诊断：多层硬化症。
住院医师：杨秋文
2005年12月2日9：00查房 首次查房记录
患者下肢乏力2年余，左眼视物模糊不清，出现重影，走路平衡度失调，由主治医师朱明、邱小林陪同查房，体查单足立起不能，看东西不清，大便9天未解，食欲欠佳，睡眠欠佳，小便困难，舌质红无苔，脉沉细无力，朱明大夫及邱小林大夫同意我的治疗方案，以观察之。
杨秋文
2005年12月4日9：00
双下肢较前有力些，睡眠好转，大便未解，复视如前，视物未见好转，舌质红无苔，裂纹明显，脉沉细无力。
杨秋文
2005年12月6日9：00
双下肢较前有力，睡眠可，大便未解，视力模糊，复视如前，食欲可，舌质红无苔，裂纹明显，脉沉细无力。
杨秋文
2005年12月8日9：30
双下肢活动自如但乏力，复视如前，未见明显好转，大便未解，舌质红少苔，脉数有力。
2付水煎服
杨秋文
2005年12月10日9：30
踝关节活动较前灵活有力，复视比以前稍好转，范围有所缩小，睡眠正常，舌质淡红，苔光薄，脉弦滑有力，大便4天一解。
3付水煎服
杨秋文
2005年12月13日9：30
膝关节、踝关节比前几天有力，平衡度好转，踝关节活动可，复视好转，睡眠可，食欲可，大便3天一解，舌质红少苔，裂纹较前好转。
3付水煎服
杨秋文
2005年12月16日9：30
感觉比以前好，脚比以前有力，活动灵活但乏力，不能控制自如，平衡度比以前大有好转，疲劳后平衡度稍差，不疲劳时平衡度可，大便3天一解，小便频，食欲可，睡眠可，舌质红，裂纹稍好，脉细无力。
3付水煎服
杨秋文
2005年12月19日9：30
今天感觉可，走路脚比以前有劲，现在视力比以前大有好转，没有模糊的感觉了，只有大便3天一次，舌质红无苔，有裂纹，脉细弦。
3付水煎服
杨秋文
针灸处方：
足三里 阴陵泉 阳陵泉等，留针30分钟。1次/天
邱小林
2005年12月22日9：30
左脚不是很有力，缺乏稳定性，口不干，视力模糊比以前稍好，复视明显好转，舌质红少苔，有裂纹，脉细弦。
杨秋文
针灸处方：
中脘 天枢 气海 关元等 留针30分钟。1次/天
邱小林
2005年12月25日9：30
有腹胀，胃胀感，视力好转 ，昨天晚上没有汗出，走路过长就感乏力，难以平衡。
杨秋文
针灸处方：
大椎 脾俞 肺俞 肝俞等， 留针30分钟。1次/分，
邱小林
2005年12月28日9：30
视力好转，腹胀胃胀消失，走路平衡度好转，舌质红少苔，裂纹好转，脉细弦，小便正常，大便三天一次，复视范围明显缩小。
杨秋文
针灸处方：
大椎 脾俞 肺俞 肝俞等， 留针30分钟。1次/分，
邱小林
2006年1月1日9：30
视力好转，复视好转，走路约2千米感觉不乏力，舌质红少苔，有裂纹，脉细，右脉弦，大便2天一解，小便正常，食欲可，睡眠可。
杨秋文
针灸处方：
大椎 脾俞 肺俞 肝俞等， 留针30分钟。1次/分，
邱小林
2006年1月3号
舌质红苔薄白，边有齿痕。裂纹明显好转，脉细弦。大小便正常，平衡度欠佳，复视有好转。
杨秋文
针灸处方：
大椎 脾俞 肺俞 肝俞等， 留针30分钟。1次/分，
邱小林
2006年1月6日
脚软乏力，双脚僵硬感消失。在下蹲时双脚有颤抖的现象。舌质淡红，有裂纹，脉弦数。
杨秋文
针灸处方：
气海、天枢、中脘等，留针30分钟。1次/分
邱小林
2006年1月9日
活动后感觉乏力、头昏，复视跟前几天一样。睡眠可、食欲可。大小便正常。舌质淡红、苔薄，裂纹好转。脉弦数无力。
杨秋文
针灸处方：
大椎、肝俞、肾俞等，留针30分钟。1次/分
邱小林
2006年1月12日
情况较前好转。走路平衡度可。复视范围大约只有5公分。大便日行一次。踝关节活动可。舌质淡红少苔。裂纹好转。脉细弦有力。
杨秋文
针灸处方：
大椎、肝俞、肾俞等，留针30分钟。1次/分
邱小林
2006年1月15 日
走路时平衡度有力，复视范围缩小，大便日行一次。踝关节活动可，一单脚立起时平衡度稍差。舌质淡红少苔。裂纹好转。脉细弦有力。
方药：熟地10g 枣皮10g 茯苓10g等
杨秋文
针灸处方：
大椎、肝俞、肾俞等，留针30分钟。1次/分
邱小林
2006年1月18日
走路时平衡度可，复视范围明显好转，大小便可。舌质淡红苔薄。脉细弦。食欲、睡眠可。
杨秋文
针灸处方：
大椎、肝俞、肾俞等，留针30分钟。1次/分
邱小林
2006年1月21日
走路时平衡度跟三天前一样。走路过快时踝关节就有所僵硬。右脚单立可。左脚稍差。大便日行一次。小便可。睡眠可。食欲可。舌质红苔薄。裂纹好转。脉细有力。
杨秋文
针灸处方：
攒竹、太阳、大椎等，留针30分钟。1次/分
邱小林
2006年1月24日
复视的范围缩小。在左上角的确良15cm宽度内。单腿直立平衡较前稍好，最长能维持5-7秒。右脚单立能维持7-10秒。上下楼梯无明显障碍。跑步起步时左踝关节僵硬。左大腿前侧时有麻木感。大便日行一次。小便可。舌红苔薄。裂纹变浅，脉稍浮数。
杨秋文
针灸处方：
攒竹、太阳、大椎等，留针30分钟。1次/分
邱小林
2006年1月30日9：00
今天感觉复视消失，平衡度可，但走路走快时还是有点欠平衡，踝关节乏力，未能做过度的运动，跑步还不行，舌质淡红，苔薄，脉细有力。
杨秋文
针灸处方：
头针区：平衡区、视区。
体针：攒竹、太阳、大椎等，留针30分钟。1次/分
邱小林
2006年2月2日9：00查房：
复视完全消失，但视觉不清晰，走路时加快速度踝关节就有僵硬感，单足立起时平衡可，舌质淡红少苔，裂纹消失，脉细弦有力，大便一天一次，小便正常，食欲可，睡眠可。
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