晏早明教授治疗缅甸的Fatima女士糖尿病、高血脂之住院病历。

出院记录

姓名：Fatima    病室：中医科     床号：307   住院号：0000869

入院日期：2006年7月15日           出院日期：2006年9月1日

住院天数：16天

入院诊断：中医：1、消渴2、腰痛      西医：1、糖尿病（Ⅱ）2、高血脂

出院诊断：中医：1、消渴2、腰痛      西医：1、糖尿病（Ⅱ）2、高血脂

          患者Fatima，女性，51岁，因口渴多饮，腰腿疼痛，不能久立一年，今年7月15日来我科住院治疗，入院时体检：皮肤巩膜无黄染，咽无充血，双侧扁桃体不肿大，口渴多饮，曾在美国、沙特阿拉伯等地诊断为“糖尿病”“高血脂症”“腰腿疼痛”，以左侧为主，伴有麻木感向左下肢放射，不能久站。双下肢抬高实验（＋），苔红，有裂纹，苔薄白，脉弦细。

住院经过：住院腰部CT扫描：1、S1椎体后纵韧带钙化2、S1椎体后缘骨质增生。经中药口服，清胃滋阴，补益肝肾，患者血糖下降，再口服中药，滋阴降脂及中医针灸、推拿、按摩、小针刀等措施治疗，病情明显好转。

出院时情况：自觉症状基本消失，血糖在正常范围，腰腿痛已基本消失，活动正常。舌微红，裂纹减少，苔白，脉象正常。

出院后医嘱：1、继续中医治疗

            2、避免重体力劳动，卧硬板床。

            3、定期复查

            4、出院。 

入院记录

姓名：Fatima            出生地：缅甸

性别：女              职业：商人

年龄：51岁             入院日期：2006年7月16日14时

民族：               记录日期：2006年7月17日10时

婚姻状况：已婚        发病节气：夏至

病史陈述者：患者本人及其丈夫

主诉：口渴多饮，腰腿疼痛，不能久立，一年。

现病史：一年前逐渐感口渴多饮，每天需饮水3000ml以上，即在美国医院检查诊为“糖尿病”“高血脂症”，服降糖降脂药，效果不明显。去年5月左脚在移动时碰到一石头，致人跌坐在地，随后便感左腰部疼痛，活动时更甚，且不能久站，疼痛沿臀部大腿过膝窝向下放射，自此不能提重物，腰背屈伸灵活。在美国、沙特阿拉伯治疗效果不明显，故来我院求治。

婚姻史：15岁月经初潮，每次4-6天，50岁绝经。17岁结婚，孕2产2。

家族史：无特殊可载。

既往史：既往体健，无输血史及药物过敏史。

体格检查：T：36.4℃   P：80次/分    R：20次/分    BP：130/88mmHg

      神清合作，营养发育中等，头发稀疏，头颅五官无畸形。巩膜皮肤无黄染，瞳孔等大等圆，对光反射正常，鼻无塌陷，鼻道、耳道无溢脓，气管居中，咽无充血，双扁桃体无肿大。全身浅表淋巴结不肿大，肝脾未触及，心肺叩诊无异常发现，肛门外生殖器未查。

辅助检查：美国、沙特阿拉伯国家医院诊断资料暂缺。

初步诊断：中医：1、消渴——上消，燥热伤胃，脾肾阴虚。

                2、腰痛——劳伤肾府,气血瘀阻。

西医：1、糖尿病（Ⅱ）型。

      2、腰骶椎退行性病变。

      3、高血脂症。 

首次病程记录

2006年7月16日10：40分

     Fatima，女，51岁，住沙特阿拉伯。因口干多饮，腰腿疼痛，不能久立一年，于2006年7月16日13时，由本院工作人员从芷江机场接来住入我科。

病例特点：1、女性，51岁。

          2、口干多饮一年，曾在美国、沙特阿拉伯等地诊为“糖尿病”“高血脂症”。

          3、腰腿疼痛一年，以左侧为重，伴有麻木感。不能提重物，曲伸不灵活。

          4、T：36.4℃   P：80次/分    R：20次/分    BP：130/88mmHg

          5、苔红，有裂纹，苔薄白，脉弦细。

辨证依据：根据患者症状，按中医辩病为1、消渴2、腰痛。渴而多饮为上消，因脾胃受燥热致伤，胃火炽盛，胃阴不足，则口渴多饮。腰痛之病多由劳损于肾，动伤经络。本病例患者，年过半百，多年从事商品销售业，劳役负重难免，体位不正，用力不当而闪挫腰腹致气血运行不畅，气血阻滞不通，淤血留滞而发生疼痛。

          西医诊断：1、糖尿病2、腰椎间盘病复。

鉴别诊断：本病例糖尿病，当与口渴症相鉴别，口渴症多见于各种外感热性病过程中，仅一口渴多饮为事。

初步诊断：中医：1、消渴——上消，胃热炽盛，肾阴亏虚。

                2、腰痛——肾虚亏虚，气滞寒凝。

西医：1、糖尿病（II）型。

      2、腰椎间盘病变。

诊疗计划：1、中医内科护理常规。

          2、二级护理。

          3、低脂无糖饮食。

          4、治则清胃滋阴，佐补肾理气。

          5、针灸按摩每日一次。

          6、完善必要检查。 

病程记录

2006年7月17日8：30

     昨晚入睡较好，腰腿疼痛无变化，嘱今日作腰骶CT检查。

2006年7月18日8：25

     昨日CT检查报告为1、S1椎体后纵韧带钙化2、S1椎体后缘骨质增生。排除腰椎间盘病变。腰腿疼痛，沿大腿后侧向膝弯（委中）向小腿延伸伴麻木，应为骨质增生压迫坐骨神经所致。脉弦细，舌质红有裂纹。治疗仍以糖尿病为先，拟清胃滋阴，补益肝肾方。

2006年7月19日8：30

腰腿疼痛请针灸科主任邱晓林主任医师看过，决定做小针刀治疗。

2006年7月22日8：30

     近几天每天饮水量在2500-3500 ml之内，小便约6次，饮食量正在逐渐控制。脉弦细，舌质红，有裂纹，仍投上方加……。

2006年7月28日8：30

     复查血糖已降致正常，但高血脂尚未用药。今日在控制血糖的前提下增加降脂药。脉沉细，舌红苔薄，舌上裂纹多，予滋阴降脂方。

2006年7月31日9：00

决定明日出院，以降脂为主要目的，另予洗头中医治疗脱发。