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Quang 病历 (硬皮病)

2012-12-19 15:58:13

病历记录

姓名Quang                           国籍越南

性别                                  职业银行职员

年龄27                               入院日期2010819

婚姻状况                        病史陈述者:患者本人

主诉皮肤发胀变厚十年,加重伴手足僵硬八年。

2010819

     患者Quang27岁,越南人。皮肤发胀变厚十年,加重伴手足僵硬八年,于2010819由芷江机声接入我院住院治疗

病历特点

1、 皮肤发胀变厚十年,加重伴手足僵硬八年。

2、患者无明显诱因,于10年前出现发势,四肢关节疼痛,逐渐发展为颜面变戏,皮肤发胀,变厚,手指无力,僵硬,足趾亦僵硬,两年前出现吞咽困难。在当地医院确诊为“硬皮病”。治疗方法不详,来院前曾服我院邮寄中药4个月,症关有所缓解。现症见:周身皮肤变厚,瘙痒,皮肤硬处甚少出汗或不出汗,有色素沉着,显深浅不一的褐色,四肢冷,肘膝关节热痛,手足僵硬,尤见于手指,足趾,吞咽困难,进食时有想吐感。精神紧张,睡眠欠佳,食欲可,近三月来有两侧太阳穴头痛,需服止痛药缓解,小便可,大便稀溏。

3T36.4   P100/   R20/  BP120/80mmHg

4患者呈慢性病容,表情僵硬,面部皮肤僵硬,呈蜡样光泽,神清合作,发育正常,形体偏瘦,双肺呼吸音清,无干湿啰音,心界无扩大,心率100/分,律齐无杂音。

5查:全身皮肤变厚,有色素沉着,显深浅不一,褐色,手指,足趾关节僵硬,手指除大拇指外其余的第二指间关节均屈曲,不能伸直,上肢能平抬,上抬,下肢下蹲不完全,舌体瘦小,舌质淡暗,苔薄腻,脉缓。

6、辅助检查:暂缺。

诊断依据

中医诊断依据:患者四肢寒凉,大便稀溏,舌质淡暗,脉缓兼之病史有十年之久故为脾肾阳虚之虚寒之象,阳虚不足以化气,则无力行血而致营血瘀滞,不能濡养肌表而出现皮肤发胀变厚,不能滑利关节僵硬,故症属脾肾阳虚,营血瘀滞型。

         西医诊断依据:1. 发肤发胀,变厚十年,加重伴手足僵硬八年;2. 结合当地医院诊断,故诊断为全身性硬皮病。

         鉴别诊断:

中医鉴别诊断:与着痹症相鉴别:着痹症见肢体关节酸痛重着不移,或有肿胀,肌肤麻木不仁,阴两天加重或发作,而皮痹则是以局部或全身皮肤进行性肿硬,萎缩,严重者可累及脏腑为主要表现的痹病类疾病,二者可据此鉴别。

         西医鉴别诊断:与成人硬肿病相鉴别:成人硬肿病皮损多从头颈开始向肩背部发展,真皮深层肿胀和僵硬。局部无色素沉着,亦无萎缩及毛发脱落表现,有自愈倾向而硬皮病以局部或全身皮肤顽硬光亮,无汗,毛发脱落为主要症状,二者可据此鉴别。

初步诊断

     中医诊断:皮痹

     证候诊断:脾肾阳虚,营血瘀滞

          西医诊断:全身性硬皮病

诊疗计划

1、中医内科护理常规

2III级护理

3

病机:脾肾阳虚,营血瘀滞

中医治则,补脾益气,温肾助阳,养血和营,化瘀通痹

中药:自拟方,水煎服,日服一剂,分两服每次180ml

针灸,推拿日一次

 

病程记录

20108211000 副主任医师查房记录

      今日杨清志副主任医师查房,患者皮肤发胀变厚十年,加重伴手足僵硬八年。在当地医院确诊为“硬皮病”,来院前曾服我院邮寄中药4个月,症状有所缓解,现症见: 周身皮肤变厚,瘙痒,皮肤硬处甚少出汗或不出汗,有色素沉着,显深浅不一的褐色,四肢寒凉,肘,膝关节热痛,手足僵硬,尤见于手指,足趾,吞咽困难,进食时有想吐感,精神紧张,睡眠欠佳,食欲可,近三月来有两侧太阳穴头痛,需服止痛药缓解,小便可,大便稀溏。查:全身皮肤变厚,有色素沉着,显深浅不一,褐色,手指,足趾关节僵硬,手指除大拇指外其余的第二指间关节均屈曲,不能伸直,上肢能平抬,上抬,下肢下蹲不完全,舌体瘦小,舌质淡暗,苔薄腻,脉缓。

20108221000

     患者诉头痛消失,双下肢皮肤紧张感有所缓解,但全身皮肤在沐浴后觉瘙痒较甚,分析系因水土不服之故。建议期用“皮康王软膏”擦试。其余病情稳定,心电图检查反馈:异常节律心电图:1.窦性心律过速: 105/分:2. 中度电轴左偏;3. PR间期缩短;4. 非特异性T波异常。

20108261000

      患者诉自觉精神状态较前为好,肢体活动较前松驰。查: 四肢寒凉感较前减轻,全身发胀变硬的皮肤稍有松驰变软,全身大汗出,此系药物之故。舌体瘦小,舌质淡嫩,色偏黯,苔薄白,脉细数。

20109011000

     患者诉自我感觉良好,全身皮肤均有程度不一的松驰软化,四肢寒凉感基本消失,夜寐安,三便调。舌体瘦小,舌质淡嫩,色偏黯,苔薄白,脉细数。 

20109061000

     患者全身皮肤持续软化,近两日觉夜间睡觉时有胸闷不舒感而转醒,其余病情尚可。

 

20109111000

     患者病情持续好转,胸闷不舒感偶发,吞咽功能有所改善,但病情不稳定,自觉时好时坏,食欲可,二便调。舌体瘦小,舌质淡嫩,色偏黯,苔薄白,脉细数。

20109161000

患者病情持续好转,全身皮肤持续软化,胸闷不舒感消失,吞咽功能现觉稍有困难,余可,循机守方。

20109061000

患者现全身皮肤均有大幅度的松驰软化,色素沉着亦变浅,全身汗出基本正常,瘙痒无,四肢转温,肘膝关节疼痛消失,吞咽困难大为缓解,全身活协幅度如下蹲幅度等都大为增加,精神愉快,睡眠可,食欲可,二便调。舌质红,舌体瘦小,苔薄黄,脉 细弱,因签证到期拟于今日下午四时出院回国。

出院时情况:患者现全身皮肤均有大幅度的松驰软化,色素沉着亦变浅,全身汗出基本正常,瘙痒无,四肢转温,肘膝关节疼痛消失。吞咽困难大为缓解,全身活动幅度大为增加,精神愉快,睡眠可,食欲可,二便调。舌质红,舌体瘦小,苔薄黄,脉细弱。。

出院后医嘱:1. 避风寒,调饮食,畅情志

2. 带中药三十天回国继续服用治疗。

     


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