晏早明教授主治沙特阿拉伯的Wujdan Alali“小儿五迟”之住院病历

姓名：Wujdan Alali      病室：中医     床号：304     住院号：0000871

入院日期：2006年8月5日  出院日期：2006年9月15日  住院天数：42天

入院诊断：中医：五迟；西医：小儿脑性瘫痪

患儿出生后8个月无明显诱因突然出现高热38.9℃，高热时伴昏迷1小时左右，无呕吐、抽搐。其父母送入当地医院治疗，当地医院以冷敷法降温后，未做任何处理。回家后开始断断续续出现高热，一般为38.5℃，最高达到38.9℃。每次发热均以冷敷法降温，其母亲有时给1-2粒退热药物口服，持续两周后，患者运动语言功能逐渐退化，渐渐不能行走、爬行、俯卧、不能翻身，后来不能发声叫“爸爸”“妈妈”。其父母又到本国最佳医院就诊，医院行MRI示“脑白质营养不良”，医生告之不可治愈，未做任何处理。精神较差，食欲可，大小便正常，指纹淡红，隐约可见苔薄白。

住院经过：患者入院以来予以中药填精补髓，滋肝养肾，健脾益气，煎服每日一剂，一日二次，每次30-40ml。针灸按摩治疗每日一次，以及高压氧每日治疗一次，患者病情好转。

出院时情况：患者日前一般情况佳，囟门已闭合，上颌牙齿发育两颗，无流涎，颈部能竖起。盘起双膝可坐起，不能行走及站立，手指灵活性明显好转，可拿笔、纸张等，肌张力恢复，Foerster（一），语言稍好转，有时可发“爸”“妈”一个字音，双下肢直立时“剪刀腿”样，幅度减少15°，有时可以开步约1-2步，指纹淡红，苔薄白。

出院后医嘱：

1、继续吃中药填精补髓，滋肝养肾，健脾益气。

2、继续高压氧治疗。

3、加强语言、运动功能锻炼。 

入院病历

姓名：Wujdan Alali                出生地：沙特阿拉伯

性别：女                     职业：无

年龄：1岁零10个月                 入院日期：2006年8月5日

民族：沙特阿拉伯                 记录日期：2006年8月5日

婚姻状况：未婚                  发病节气：夏至

病史陈述者：患儿父母

主诉：因运动、语言障碍9个月，加重6个月。于2006年8月5日（15：30）由我院工作人员从芷江机场接来我院。

现病史：患儿出生后8个月无明显诱因突然出现高热38.9℃，高热时伴昏迷1小时左右，无呕吐、抽搐。其父母送入当地医院治疗，当地医院以冷敷法降温后，未做任何处理。回家后开始断断续续出现高热，一般为

38.5℃，最高达到38.9℃。每次发热均以冷敷法降温，其母亲有时给1-2粒退热药物口服，持续两周后，患者运动语言功能逐渐退化，渐渐不能行走、爬行、俯卧、不能翻身，后来不能发声叫“爸爸”“妈妈”。其父母又到本国最佳医院就诊，医院行MRI示“脑白质营养不良”，医生告之不可治愈，未做任何处理。精神较差，食欲可，大小便正常，指纹淡红，隐约可见苔薄白。

出生史：第5胎，第5产，母孕龄27岁。出生体重2.5㎏，胎龄40周，单胎，分娩方式为顺产，臀位。出生在医院，接生者为医生。

喂养史：出生四个月内母乳喂养，目前饮食普食，断奶6个月。

生长发育史：抬头4个月，独坐6个月，扶走8个月，喊“爸爸”“妈妈”8个月，无特殊发育史。

既往史：出生前8个月健康状况良好，无其他疾病，预防接种在本国已做但具体内容不详。

家族史：父母为近亲结婚（姨表关系），有2个哥哥，2个姐姐，均体健。家族中有近亲结婚多例，有智力低下、运动语言障碍者多人。

病史由患儿父母代诉，认为可靠。

体格检查：T：36.3℃   P：108次/分     R：34次/分       WT：7.5㎏

          精神安静，营养差，不能说话，不能行走、独坐。头围44㎝，前囟2×1㎝，凹陷，未闭合，头型为尖颅；双眼等大等圆，对光反射灵敏；鼻无畸形，无分泌物；听力正常，外耳道无流脓，乳突无压痛；口腔无特殊气味，唇红，牙齿排列整齐，牙龈无红肿溢脓，舌苔薄白；颈软，气管居中，甲状腺不肿大，咽部无充血；胸廓对称无畸形，呼吸运动正常，两肺叩诊清音，呼吸音正常，无干湿性罗音；心界不大，心率108次/分，率齐，无杂音；腹平软，无压痛及反跳痛，未扪及腹部肿块；肝脾肋下未扪及，肠鸣音正常，肛门外生殖器正常无畸形；脊柱生理曲度存在无畸形；左上肢肘、腕关节屈曲20°，双手拇指内收，手紧握拳状；左肩关节内收15°；左下肢内收20°，交叉呈尖刀腿，尖足，扁平足；髋关节屈曲25°，腱反射亢进，Foersters征（＋），Babinski征（＋），Hoffmann（＋），踝阵挛（＋）。

辅助检查：MRI示：“脑白质营养不良”

诊断依据：1、运动、语言障碍9个月，加重6个月。

          2、本病的辨证关键在于分清先天与后天，虚证与实证。因于先天者多属肝肾亏损，精血不足，证见发育迟缓，智力低下，囟门迟闭，脉微细；因于后天者多属脾虚胃弱，气血不足，虚证多由肾精不足，肝肾阴亏，气血不足，证见哭闹易急，虚证少寐，舌红脉细数。实证多由瘀阻脑络引起痰湿阻窍则虚实夹杂之证，头昏如重蒙，喉间痰鸣，纳呆。

          3、不能竖颈、坐、站立、独走、翻身等粗大动作以及手指精细动作。肌张力减低，腱反射亢进。左上肢肘、腕关节屈曲

20°，双手拇指内收，手紧握拳状；左肩关节内收15°；左下肢内收20°，交叉呈尖刀腿，尖足，扁平足；髋关节屈曲25°，Foersters征（＋），Babinski征（＋），Hoffmann（＋），踝阵挛（＋）。不能发音叫“爸爸”“妈妈”，易惊，胆小常伴有流涎。前囟门未闭合，约1.5㎝。

          4、MRI：脑白质营养不良。

病例分析：C型

初步诊断：中医诊断：痿证，五迟。

症候诊断：脾虚胃弱，气血不足，肾精不足，肝肾阴亏

             西医诊断：小儿脑性瘫痪

诊疗计划：1、中医儿科护理常规

       2、陪护

       3、二级护理

       4、高蛋白质饮食

       5、中医治则填精补髓，滋肝养肾，健脾益气。

       6、针灸，按摩治疗，每日一次。

       7、完善各项入院检查

首次病志

2006年8月5日下午6：30

     患者Alali，女性，沙特阿拉伯人，1岁零10个月大，因运动、语言障碍9个月，加重6个月，于2006年8月5日（15：30）由芷江机场接来我院住院治疗。

病例特点：1、幼儿女性，病程10个月。

          2、①在本国MRI检查示：脑白质营养不良②运动功能障碍，不能完成相同年龄正常小儿应有的运动发育过程，包括竖颈、坐、站立、独走等粗大运动以及手指精细动作③肌张力减低，被动范围增大，腱反射亢进，Foersters征（＋）④语言障碍，不能完成同龄小儿应有的语言，包括叫“爸爸”和“妈妈”⑤易惊，胆小，常伴有流涎⑥前囟门未闭合（约1.5㎝）。

          3、既往史：出生后8个月健康状况良好，无疾病，有预防接种史，但接种内容不详，无传染病及接触病史，无外伤及手术史，无输血史。

          4、家族史：父母近亲结婚（姨表关系），有2个哥哥，两个姐姐，均体健。家族中有多名近亲结婚者，有智力低下，运动、语言障碍者多人。

      5、查体：腱反射亢进Foersters征（＋），Babinski征（＋），Hoffmann（＋），踝阵挛（＋）。

          6、辅助检查：患者本国MRI示：脑白质营养不良

诊断依据：1、运动、语言障碍9个月，加重6个月

          2、本病的辨证关键在于分清先天与后天，虚证与实证。因于先天者多属肝肾亏损，精血不足，证见发育迟缓，智力低下，囟门迟闭，脉微细；因于后天者多属脾虚胃弱，气血不足，虚证多由肾精不足，肝肾阴亏，气血不足，证见哭闹易急，虚证少寐，舌红脉细数。实证多由瘀阻脑络引起痰湿阻窍则虚实夹杂之证，头昏如重蒙，喉间痰鸣，纳呆。

       3、不能竖颈、坐、站立、独走等粗大运动以及手指精细动作 。 肌张力减低，腱反射亢进Foersters征（＋），Babinski征（＋），Hoffmann（＋），踝阵挛（＋）。不能发音叫“爸爸”“妈妈”。易惊，胆小，常伴有流涎，前囟门未闭合（约1.5㎝）。

4、MRI示：脑白质营养不良。

鉴别诊断：西医与急性播散性脊髓炎鉴别：急性播散性脊髓炎多发生于青壮年，绝大多数病例前数天或1-2周有上感症状或疫苗接种史，受凉、过劳、过伤等。起病急，多为双下肢麻木、无力、病变，相应部位疼痛，疼痛节段有束带感，常在2-3天内达到高峰，临床上以病变水平以下肢体瘫痪，感觉缺失和括约肌障碍为主要特征,急性期可表现为脊髓休克。本病可在3-4周进入恢复期，多数在发病后3-6个月基本恢复，少数有不同程度后遗症，但多数不伴有痉挛性瘫痪，不自主运动，智力障碍及癫痫发作。

          中医与解颅鉴别：二者均可由先天和后天因素引起，均多见于婴儿、重度解颅患儿，可见囟门迟闭，发育迟缓，神识呆滞，抬头困难，行走不稳，痫症发作等表现。临床常见头颅增大，青筋暴露，叩之呈破壶音，目珠呈“落日状”或两目斜视，头痛及呕吐等特征。

初步诊断：中医诊断：痿证，五迟。

症候诊断：脾虚胃弱，气血不足，肾精不足，肝肾阴亏

          西医诊断：小儿脑性瘫痪

诊疗计划：1、中医儿科护理常规

          2、陪护

          3、二级护理

          4、高蛋白质饮食

          5、中医治则填精补髓，滋肝养肾，健脾益气。

          6、针灸，按摩治疗，每日一次。

          7、完善各项入院检查

病程记录

2006年8月8日上午12：00

患儿今日去怀化第一人民医院行MRI检查以及智商测定。MRI检查结果为：“脑白质病变”。智商测定结果为：在贝利运动量表上，通过了0.1个月以前的全部项目，最高水平达到5-6个月，运动发展指数﹤50，属于“发育迟滞”。睡眠、食欲可。上午8：30分大便一次，质软正常，苔薄白。

2006年8月9日上午9：00

     昨日下午17：30分，与朱明副院长、邱主任一同对患儿进行会诊，制定患儿新的治疗方案：1、继续中药汤剂煎服，一日两次（30-40ml）2、每日针灸一次，按摩改为一日两次3、每日下午15：30为患儿做高压氧治疗。治疗一疗程十天4、嘱患儿父母每天教患儿发音，学习粗力及精细的功能锻炼。

2006年8月11日下午4：50

     今日患儿头部突然出现不明原因的小肿块，今日未做高压氧治疗，去怀化市中医院行肌电图检查：1、左、右腓总汇，左、右胫后N，左、右正中N，左、右尺N，运动传导速度未见异常2、左、右腓肠N感觉传导速度减慢，给予患儿肤痒霜外用涂抹小肿块。睡眠、食欲可，大小便正常，苔薄白。

2006年8月13日上午9：00

     今日患儿头部小肿块予以肤痒霜外涂后，基本消失。患儿现在流涎基本消失，可独自拿钥匙圈，从中间手指穿过拿起。将其俯卧，差点翻转。继续坚持中药口服，针灸、按摩及高压氧治疗。精神、食欲可，二便正常，苔薄白，

2006年8月16日上午9：00

      今日查房患儿精神面貌好，笑脸，无流涎，食欲佳，睡眠好，中午睡午觉睡眠佳，晚上睡觉佳。手指灵活性稍有好转，可拿笔、可坐起，但需双下肢盘起才不会倒。俯卧仍差点可以翻身，双下肢仍呈“剪刀腿”样,但交叉稍有好转.

2006年8月21日上午9：00

      今日晏早明副主任医师查房,患儿精神面貌佳,笑脸,睡眠食欲佳,大小便正常,手指灵活性好转,可抓物如:笔、钥匙圈，精细动作有所增强，坐起时仍需双膝盘起，否则会倒下，俯卧仍翻不过来，双下肢仍呈“剪刀腿”样，交叉角度稍好转（约15°），仍不能说话，但发音较以前响亮。晏主任查房示：继续服中药汤剂，滋肝养肾，健脾益气。每日一剂，一日两次，针灸按摩每日一次，继续高压氧治疗。嘱患儿父母加强锻炼患儿说话发音，双手对指精细动作锻炼，以及双下肢迈步、行走的功能锻炼。患儿父母不愿继续做高压氧治疗，经晏主任与患儿父母交流沟通，明确高压氧治疗方案。以上方案均遵嘱执行。

2006年8月21日上午9：00

今日查房患儿精神面貌佳，表情较前丰富，睡眠、食欲可，大小便正常，手指灵活性好，外转自如，可抓物，双手肌力增强，精细动作增强，坐起时仍需双膝盘起，俯卧位时仍本能自动翻身，双下肢直立时仍呈“剪刀腿”样，不能说话，嘱患儿父母增强患儿语言及运动锻炼。

2006年8月27日上午9：00

     今日查房患儿精神佳，表情较丰富，睡眠、饮食可，大小便正常，手指灵活性好，可抓物拿起，肌力有所增强，坐起时仍需盘起双膝，俯卧时不能自己翻身，双下肢直立位时仍呈“剪刀腿”样，余可，嘱其父母增强患儿语言、运动功能锻炼。

2006年8月30日上午9：00

今日查房患儿精神佳，表情丰富，睡眠饮食可，大小便正常，双手指灵活度稍有增强，肌力增强，坐起时仍需盘起双膝，俯卧时不能自己翻身，但可爬行一段距离，双下肢直立位仍呈“剪刀腿”样，余可，继续增强患儿语言运动功能的锻炼，苔薄白。

2006年9月2日上午9：30

     今日查房患儿精神佳，表情丰富，睡眠饮食可，大小便正常，双手指灵活度稍有增强，可那起奶瓶，肌力增强，坐起时仍需盘起双膝，俯卧时不能自己翻身，但可爬行一段距离，双下肢直立位仍呈“剪刀腿”样，余可，继续增强患儿语言运动功能的锻炼。

2006年9月5日上午9：00

今日查房患儿精神佳，表情丰富，睡眠饮食佳，大小便正常，双手指灵活度同前，肌力同前，坐起时可保持5秒不用盘膝，5秒过后不盘起双膝会倒在床上，俯卧时仍不能自己翻身，爬动的距离稍加长，双下肢直立位时仍呈“剪刀腿”样，但幅度减少到10°，苔薄白，中药效不更方。一日一剂，分二次服，连服3剂，继续增强患儿语言、运动的功能锻炼。

2006年9月8日上午9：00

     今日查房患儿精神佳，表情丰富，睡眠饮食佳，大小便正常，双手指灵活度增强，肌力同前，坐起时仍需盘起双膝，但保持时间增长，俯卧时仍不可以翻身，爬动距离稍加远，双下肢直立位时仍呈“剪刀腿”样，幅度同前，苔薄白，中药效不更方，可以开步约一二步。

阶段总结

2006年9月9日15：20

患者Alali   女性    1岁11个月    因运动、语言障碍9个月，加重6个月，于2006年8月5日由芷江机场（15：30）接来我院住院治疗。

入院情况：在本国MRI检查示；脑白质营养不良，运动功能障碍，不能完成同龄正常小儿应有的运动发育过程，包括竖颈，坐站立，独走等粗大运动以及手指的精细动作，肌张力减低，被动范围增大，腱反射亢进，Foersters征（＋），语言障碍，不能完成同龄小儿应有的语言，包括叫“爸爸”“妈妈”，易惊，胆小伴有流涎，前囟门未闭合，约1.5㎝。肌电图示：左右腓肠神经感觉传导速度减慢。

入院诊断：中医诊断：痿证，五迟。

症候诊断：脾虚胃弱，气血不足，肾精不足，肝肾阴亏

          西医诊断：小儿脑性瘫痪

诊疗经过：患者入院以来予以中药填精补髓，滋肝养肾，健脾益气，每日一剂，一日二次，每次150ml口服及针灸、按摩措施对症支持治疗，高压氧治疗。

目前情况：患者目前一般情况佳，囟门已闭合，流涎已消失，颈部能竖起，盘起双膝可坐起，不能走及站立、独走，手指灵活性好转，可拿笔、纸张等,拿钥匙圈可以用手指从中间穿过拿起，肌张力增强，Foerster（一），语言稍好转，有时可发“爸”一个字音。上颌牙齿增加2颗，大小便正常，苔薄白，病情明显好转。双下肢直立位时仍呈“剪刀腿”样，幅度减小到15°。有时可开步行走一两步。

目前诊断：中医诊断：痿证，五迟。

症候诊断：脾虚胃弱，气血不足，肾精不足，肝肾阴亏

          西医诊断：小儿脑性瘫痪

诊疗计划：1、中药每日一剂，一日二次，口服。

          2、治则：填精补髓，滋肝养肾，健脾益气

          3、每日针灸、按摩一次。

          4、每日高压氧治疗一次。

2006年9月12日上午9：00

     今日查房，患者精神佳，昨日有低热，经物理治疗降温，口服退热药处理，现已恢复。表情丰富，睡眠、饮食佳，大小便正常，手指灵活度同前，双下肢直立位时仍呈“剪刀腿”样，幅度减小到15°，余可。继续增强患儿语言、运动功能锻炼，可以开步约1-2步。

2006年9月15日上午9：00

     今日查房，患者精神佳，食欲佳，大小便正常，指纹淡红，苔薄白，手指灵活度同前。双下肢直立位时仍呈“剪刀腿”样，幅度约15°，减少约15°。患者于今日出院。